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お名前  例:本舗 太郎
フリガナ  例:ホンポ タロウ
郵便番号  -   例:123-4567
都道府県
住所1  例:□□市△△町○番地
住所2  例:○○ビル2F
電話番号(携帯可)  -  -  例:052-123-4567
携帯番号  -  -  例:090-1234-5678
E-mail  例:name@example.com
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会社名  例:株式会社 △△
会社名フリガナ  例:カブシキガイシャ △△
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